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　　为深入推进我市健康扶贫工作，切实降低建档立卡贫困人口医疗负担，根据《省人民政府办公厅365体育娱乐场：完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）精神，特制定本实施意见。

 

　　一、保障内容

 

　　（一）保障对象。全市建档立卡贫困户中享受精准扶贫政策的贫困人口（以下简称贫困人口），动态调整新增贫困人口按其身份认定时间落实医疗保障待遇。

 

　　（二）保障范围。基本医疗保险“三个目录”（药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录）范围内费用以及本实施意见规定比例内的目录外费用。

 

　　二、工作目标

 

　　实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障“四位一体”工作机制，确保贫困人口基本医疗保险参保率达到100%；定点医疗机构住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。

 

　　三、保障措施

 

　　（一）全面落实保障资金。

 

　　1. 落实贫困人口参保资金。由市扶贫办、市民政局核定下年度贫困人口和低保对象人数，市财政局、市民政局按现行政策对贫困人口参加基本医疗保险进行全额资助。（责任单位：市财政局、市民政局、市扶贫办）

 

　　2. 筹措兜底保障资金。市政府每年统筹3000万元的兜底保障资金，同时一次性筹措1000万元的再救助基金，由市人社局统筹安排，用于兜底保障贫困人口医疗待遇水平。（责任单位：市人社局、市财政局、市民政局、市卫计委）

 

　　（二）全面提高保障待遇。

 

　　1. 提升基本医疗保险住院费用报销水平。贫困人口在市内定点医疗机构以及经批准转诊到市外定点医疗机构住院的，免住院起付线，并提高其基本医疗保险（不含大病保险）政策范围内报销比例，确保一级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于80%，三级医疗机构不低于70%。（责任单位：市人社局）

 

　　2. 提高大病、特殊慢性病贫困人口门诊待遇。贫困人口符合35种特殊慢性病门诊重症标准的，其门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%。贫困人口患儿童白血病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病），儿童先天性心脏病（儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损），终末期肾病（透析）以及血友病、癌症（放化疗）等大病门诊治疗费用按现行基本医保政策报销后，不足80%部分由兜底保障资金予以补充。（责任单位：市人社局）

 

　　3. 提高大病保险报销待遇。贫困人口大病保险起付标准降至5000元。一个保险年度内，贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，起付标准至3万元（含）部分报销60%，3万元至10万元（含）部分报销70%，10万元以上部分报销80%，且不设最高支付限额。（责任单位：市人社局、大病保险承办单位）

 

　　4. 切实发挥医疗救助作用。贫困人口中的低保对象在医保报销、大病保险报销之后剩余政策范围内医疗费用，采取阶梯救助方式进行报销：12000元（含）以内部分按70%救助，12000元至36000元（含）部分按75%救助，36000元以上部分按80%救助，全年累计救助30000元封顶。（责任单位：市民政局）

 

　　5. 建立兜底保障机制。按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先，兜底保障在后的原则，对贫困人口在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，经上述政策报销后不能达到规定待遇水平的，由市人社局利用两个基金进行兜底。其中3000万元的兜底保障资金主要用于保障贫困人口住院费用个人实际报销比例达到90%，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到80%。1000万元的再救助基金主要用于对贫困人口年度个人实际负担超过5000元部分进行再救助。（责任单位：市人社局）

 

　　6. 落实其他就医待遇。一是参加职工医疗保险的贫困人口，按规定享受职工医疗保险待遇后，未达到贫困人口待遇水平的，由兜底保障资金补齐待遇。二是贫困人口意外伤（第三方责任除外）和住院分娩，市内就医经基本医疗保险、大病保险和医疗救助按现行城乡居民政策报销后，未达到贫困人口待遇水平的，由兜底保障资金补齐待遇。（责任单位：市人社局、市民政局、大病保险承办单位）

 

　　（三）全面建立保障体系。

 

　　1. 明确定点医药机构。贫困人口就医定点医药机构包括：全市所有城乡居民基本医疗保险定点医疗机构、门诊慢性病定点零售药店，以及湖北省人民医院、武汉大学中南医院、湖北省肿瘤医院、湖北省第三人民医院、武汉市中心医院、荆州市胸科医院。（责任单位：市人社局）

 

　　2. 建立医保资金预拨制和及时结算机制。市医保局要以定点医疗机构上年度月平均结算额为基数，为其预拨3个月标准的周转金，同时加快资金的审核、结算和拨付进度，实行月清月结制，切实减轻定点医疗机构垫支压力。（责任单位：市人社局）

 

　　3. 严格控制目录外费用占比。各定点医疗机构必须严格执行城乡居民基本医疗保险“三个目录”，规范医疗服务行为。因病情需要，确需使用目录外药品和诊疗项目的，必须严格控制目录外费用占比，市内一级医疗机构控制在3%以内，二级、三级医疗机构控制在8%以内，超出比例部分，原则上由医疗机构自行承担。（责任单位：市卫计委）

 

　　4. 严格执行分级诊疗制度。镇级定点医疗机构需要转诊的，主治医生根据病情需要报分管院长审批同意后，出具住院转诊证明，由贫困人口自主选择到市级二级及以上定点医疗机构就诊。坚持倡导市域内诊疗，严格控制市外转诊率。贫困人口因病需转市外定点医疗机构住院的，持社会保障卡（或身份证）、诊断证明、检查资料等到市第一人民医院办理转诊手续，并自主选择到市外定点医疗机构就诊。急、危重病人可先转院，但需在住院当日起3个工作日内办理转诊手续。未按要求办理转诊手续的，或自行转诊到市外非定点医疗机构就医的，不享受精准扶贫医疗保障政策。（责任单位：市卫计委、市人社局）

 

　　5. 规范医疗机构药品管理。一是保障药品供应。做好贫困人口血友病、终末期肾病等大病、特殊慢性病救治药品的供应保障工作，提高基层医疗机构大病、特殊慢性病诊治能力。二是降低药品费用。通过药品集中采购、网上采购和零差价销售等手段，降低药品费用，特别是大病、特殊慢性病等救治药品费用，减轻基金压力和患者负担。三是规范患者用药。加强对大病、特殊慢性病患者信息精细化管理，明确标识患者姓名、病种、药品、剂量等信息，设置预警机制，防止一证多用、冒名顶替等骗取健康扶贫资金行为发生。（责任单位：市卫计委、市人社局）

 

　　6. 建立医疗诚信体系。对贫困人口、医师、医疗机构实行医疗信用“黑名单”管理。对恶意逃费、欠费、赖账的贫困人口，由医疗机构申请，医保局确认，一律纳入“黑名单”管理，暂停其本人及家庭成员享受医保政策资格，直至缴清欠费为止；对已发生的欠费、逃费、赖账等，由市卫计委定期汇总并报市精准脱贫攻坚战指挥部，由其协调解决，切实减轻医疗机构资金压力。对违反相关医保规定，为贫困人口开具虚假处方、书写假病历或诱导贫困人口过度治疗的医师，列入“黑名单医师”管理，其出具的医疗文书等1年内不予认可。对主动要求本院医师违反医保规定，变相套取医保资金的医疗机构，列入“黑名单医疗机构”管理，取消其基本医疗保险定点医疗机构资格，并不得再次申请。（责任单位：市人社局、市卫计委、市扶贫办）

 

　　（四）全面提升服务质量。

 

　　1. 提高人员识别精准性。市扶贫办要加强农村建档立卡贫困人口数据动态管理，精准锁定贫困人口，完善贫困人口信息资料，加强与城乡居民医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统的衔接，确保在每年10月底前将农村贫困人口信息正式告知税务部门和社保经办机构。市医保局要及时完善贫困人口（含动态调整人员）参保登记标识。（责任单位：市扶贫办、市人社局）

 

　　2. 落实“先诊疗后付费”政策。贫困人口在市内定点医疗机构住院的，凭身份证或社会保障卡办理入院手续，并签订“先诊疗后付费”协议书。贫困人口在办理住院和住院治疗期间无需缴纳住院押金，出院时只需支付个人自付部分医疗费用。（责任单位：市卫计委）

 

　　3. 积极推进“一站式、一票制”即时结算。市卫计委、市人社局、市民政局要加强沟通协作，联通各项医疗保障信息系统，通过“一个窗口、一个系统、一张单据”，在市内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台。（责任单位：市卫计委、市人社局、市民政局）

 

　　健康扶贫工作实行市人社局、市卫计委双牵头工作制，市人社局履行贫困人口医疗保障牵头责任，负责兜底保障资金的监管使用。市卫计委履行健康扶贫医疗救治牵头责任，负责规范医疗行为，提升医疗服务水平。市民政局及大病保险承办机构要协调配合，共同做好健康扶贫相关政策的落实及“四位一体”工作机制的建立。市精准脱贫攻坚战指挥部要加强对全市健康扶贫工作的领导协调和督办考核，扎实推进健康扶贫工作。

 

　　本实施意见自2018年7月1日起施行，原有规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。